Il VARICOCELE viene attualmente definito come una patologia caratterizzata dalla comparsa di varici del plesso pampiniforme , con una evidente stretta correlazione tra esso e l’infertilità maschile.
E’ un dato ufficiale mondiale … si sta assistendo ad un progressivo peggioramento delle caratteristiche seminologiche … e quindi di fertilità della specie umana, tale da far intervenire direttamente gli stati ( occidentali in particolare) con politiche sanitarie ed educative per la tutela della fertilità. Il nostro Ministero della Salute ha varato un PIANO NAZIONALE PER LA FERTILITA’ – “ Difendi la tua fertilità, prepara una culla nel tuo futuro”-. A tal fine il Piano si prefigge di :
- Informare i cittadini sul ruolo della Fertilità nella loro vita, sulla sua durata e su come proteggerla evitando comportamenti che possono metterla a rischio
- Fornire assistenza sanitaria qualificata per difendere la Fertilità, promuovere interventi di prevenzione e diagnosi precoce al fine di curare le malattie dell’apparato riproduttivo e intervenire , ove possibile, per ripristinare la fertilità naturale
- Sviluppare nelle persone la conoscenza delle caratteristiche funzionali della loro fertilità per poterla usare scegliendo di avere un figlio consapevolmente ed autonomamente
- Operare un capovolgimento della mentalità corrente volto a rileggere la Fertilità come bisogno essenziale non solo della coppia ma dell’intera società , promuovendo un rinnovamento culturale in tema di procreazione
- Celebrare questa rivoluzione culturale istituendo il “ Fertility day “ , dove la parola d’ordine sarà il “ Prestigio della Maternità “ .
Non volendo entrare nello specifico del PIANO ( chi volesse può approfondirlo nel sito del Ministero della Salute ) , si vuole qui sottolineare che … l’attuale denatalità mette a rischio il welfare.
BREVI CENNI DI ANATOMIA E FISIOPATOLOGIA
Il plesso pampiniforme o spermatico è un dispositivo venoso a rete che origina dalla confluenza di rami venosi testicolari superficiali e profondi lungo il margine posteriore della gonade maschile. Nel varicocele tale plesso , costituito da seni venosi e vene tortuose e dilatate in varia misura, ha volume aumentato. Il rallentato flusso ematico nel distretto venoso ectasico provocherebbe ( secondo la teoria del gradiente pressorio e la teoria della pressione negativa ):
- Un aumento della temperatura scrotale;
- Un diminuito apporto di nutrienti e prodotti secretori;
- Una diminuita clearance e una maggiore diffusione intratesticolare di una serie di metaboliti;
- Ipossia locale ed ischemia.
Tutti questi eventi sono in grado di influenzare in senso negativo la spermatogenesi.
CLASSIFICAZIONE OBIETTIVA DEL VARICOCELE
- Varicocele subclinico: viene definito dal fatto di non essere riscontrato all’esame fisico ma ai successivi accertamenti strumentali
- I grado : varicocele evidenziabile alla palpazione solo quando il paziente compie la manovra di Valsalva
- II grado : varicocele evidenziabile alla palpazione
- III grado : varicocele evidenziabile già all’ispezione.
Si vuole altresì sottolineare che non esistono a tutt’oggi evidenze sufficienti a sostenere un nesso tra entità del varicocele, gravità del danno seminale e pridittività del recupero di tale danno dopo correzione del varicocele.
DIAGNOSI
Se si estrapolano i rari felici casi di varicoceli diagnosticati in corso di visita scolastica , sportiva o di leva , l’anamnesi nel soggetto affetto da varicocele è assai scarsa o addirittura silente. Raramente il paziente riferisce una modesta sintomatologia gravativa o tensiva ( o un aumento di dimensioni ) a carico dell’emiscroto interessato, aggravantesi durante sforzi fisici o ponzamenti. Purtroppo una percentuale di soggetti si rivolge all’uro-andrologo per problematiche di infertilità di coppia. La diagnosi del varicocele inizia da un attento esame obiettivo generale e continua con un altrettanto scrupoloso esame obiettivo locale volto a repertare palpatoriamente quelle ectasie venose classicamente descritte come “ un sacchetto di vermi “ . Una percentuale variabile dal 25 al 93 % dei soggetti presenterà ipotrofia testicolare omolaterale , e questo a sottolineare la correlazione fra il varicocele , le alterazione della spermatogenesi e l’infertilità . All’obiettività deve seguire una diagnostica strumentale che si avvale di indagini assolutamente non invasive e che possono rappresentare due momenti di uno stesso esame , e cioè l’Ecografia delle borse scrotali e l’EcocolorDoppler . Naturalmente fondamentale è l’Esame del liquido seminale , che andrebbe effettuato dopo i 18 anni o almeno fino a che non vi sia una completa maturazione gonadica. Esula dal presente articolo un ulteriore approfondimento dei mezzi diagnostici opzionali. Se e quando intervenire per correggere chirurgicamente il varicocele è ancora un dibattito aperto, anche se l’indicazione all’intervento si pone quando si verifica almeno una delle seguenti condizioni :
- Quando sia presente una dispermia in almeno 2-3 spermiogrammi consecutivi
- Quando sia presente un varicocele di grado maggiore al II
- Quando sia presente una ipotrofia testicolare omolaterale al varicocele
PREVENZIONE
Evidente era l’imbarazzo per i giovani di 18 anni che dovevano mostrare le proprie nudità a una folta commissione medica e a decine di commilitoni durante la visita medica in corso della visita obbligatoria di leva . Di contro però ne usciva fuori un verdetto di normalità , tranne per una percentuale ( 17-18% ) affetti da varicocele. Era questo un filtro sociale che consentiva un’osservazione precisa su un campione della popolazione maschile. Quindi il ruolo di altri importanti attori andrebbe sempre più sottolineato ai fini di una efficace prevenzione. Ci riferiamo al Medico Pediatra , infatti alcuni studi epidemiologici confermano un’incidenza del 2-2,5% di varicocele nei bambini fra 7 e 10 anni con un progressivo incremento costante dopo i 15 anni del 15% . L’evidenza di una percentuale variabile fra il 15 ed il 44% di varicocele in età scolare, documentabile con un semplice esame obiettivo genitale , conferma l’importante ruolo del Medico Scolastico. Una elevata frequenza di varicocele sinistro in adolescenti praticanti attività sportiva agonistica , indicano l’utilità di effettuare sempre una visita completa ai soggetti in età evolutiva e quindi a sottolineare il ruolo del Medico Sportivo quale attore fondamentale nella prevenzione di subfertilità indotta dal varicocele onde precocemente individuarlo ed eventualmente correggerlo.
Concludendo sarebbe infine auspicabile una campagna sull’autopalpazione del testicolo come aspetto di una più ampia divulgazione di un’autovalutazione da parte del giovane e dell’adulto delle proprie condizioni per una diagnosi non solo del varicocele ma anche di altre anomalie genitali e ,precocemente, del tumore del testicolo .
Note bibliogafiche: C. Trombetta , Caleidoscopio- Rivista mensile di Medicina, anno 19,numero 155
Ministero della Salute -Piano nazionale per la Fertilità –
Dott. E. Malacasa.Specialista in Urologia
